«САҚТАНДЫРЫЛМАҒАН» мәртебесі: қандай медициналық көмек көрсетіледі?

417

Мерзімді түрде әлеуметтік желілерде медициналық сақтандырусыз көмек қажет болған кезде оны алу мүмкін емес деген қате пікір қалыптастыратын жарияланымдар пайда болады. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры МӘМС жүйесінде сақтандырылмаған пациенттердің қандай медициналық көмекке сенім арта алатындығын және ол қызметтің қалай көрсетілетінін еске салуға шешім қабылдады.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры медициналық көмектің бірыңғай сатып алушысы болып табылады және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) шеңберінде және міндетті медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесінде халыққа көрсетілген медициналық қызметтер үшін ақы төлеуді жүргізеді.

МӘМС тізбесіндегі қызметтер «САҚТАНДЫРЫЛҒАН» мәртебесі бар азаматтарға ұсынылады.

Сақтандырылмаған пациенттер қандай көмек күте алады? Оларға ТМККК-де көзделген медициналық көмектің түрлері ұсынылады.

ТМККК кімге тиесілі?

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі бюджет қаражатынан төленеді және олар:

– Қазақстан Республикасының азаматтарына,

– қандастарға,

– босқындарға,

– Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) шетелдіктерге,

– Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) азаматтығы жоқ адамдарға.

Қазақстан Республикасында уақытша болатын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдардың, пана іздеген адамдардың айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулары болған кезде ТМККК алуға құқығы бар.

ТМККК – ге не кіреді?

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне мыналар кіреді:

1. Жедел жәрдем қызметтері, оның ішінде белгілі бір жағдайларда медициналық авиацияны тарта отырып (яғни шұғыл көмек қажет болған жағдайда пациентке оның сақтандырылғанына немесе сақтандырылмағанына қарамастан көрсетілуі тиіс);

2. Медициналық-санитарлық алғашқы көмек қызметтері (МСАК, яғни бұл негізінен сіздің емханаңыздың учаскелік қызмет деңгейінде көрсетілетін негізгі қызметтер), оның ішінде:

1) ең көп таралған ауруларды диагностикалау, емдеу және басқару;

2) халықтың нысаналы топтарын (балаларды, ересектерді) профилактикалық тексеру;

4) иммундау (вакцинация);

5) салауатты өмір салтын қалыптастыру және насихаттау;

6) ұрпақты болу денсаулығын қорғау жөніндегі іс-шаралар;

7) жүкті және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдерді бақылау;

8) инфекциялық аурулар ошақтарындағы санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар.

3. Амбулаториялық жағдайда мамандандырылған медициналық көмек (бұл емхана деңгейінде, оның ішінде есепте тұрғандар үшін және шұғыл жағдайлар туындаған кезде көрсетілетін қызметтер):

1) АИТВ-инфекциясының және туберкулездің профилактикасы және диагностикасы;

2) жарақаттар, уланулар немесе басқа да шұғыл жағдайлар кезіндегі қызметтер, оның ішінде елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауын тудыратын аурулар кезіндегі және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлық адамдар үшін мобильді бригаданың қызметтері;

3) әлеуметтік маңызды аурулар кезіндегі диагностика және емдеу;

4) динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезіндегі диагностика және емдеу.

 

4. Стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек (айтпақшы, бұл коронавируспен ауырған науқастарды үйде емдеуді де қамтиды):

1) әлеуметтік мәні бар ауруларды емдеу кезінде;

2) елдегі эпидемиологиялық ахуалдың нашарлауын тудыратын аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлығы үшін үйдегі стационардың қызметтері;

3) динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезінде емдеу.

5. Стационарлық жағдайдағы мамандандырылған медициналық көмек (пациенттердің белгілі бір санаттары үшін ауруханада емдеу):

1) айналасындағыларға қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік аурумен ауыратын науқаспен қатынаста болған адамдарды, сондай-ақ бактерия тасымалдаушыларды, вирус тасымалдаушыларды және қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік ауруға күдікті адамдарды оқшаулау кезінде;

2) инфекциялық, паразиттік ауруларды және айналасындағыларға қауіп төндіретін ауруларды емдеу кезінде;

3) сақтандырылу мәртебесіне қарамастан адамдарға шұғыл көмек көрсету, оның ішінде тәулік бойы стационардың қабылдау бөлімшесінде емдеу-диагностикалық іс-шаралар өткізу;

4) жоспарлы тәртіпте.

6. Медициналық оңалту:

1) негізгі ауруды емдеуде;

2) туберкулезбен ауыратын науқастар үшін.

7. Паллиативті медициналық көмек;

8. Мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде медициналық көрсетілімдер болған кезде қан препараттарымен және оның компоненттерімен қамтамасыз ету;

9. Амбулаториялық, стационарды алмастыратын және стационарлық жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезіндегі патологиялық-анатомиялық диагностика;

10. Қазақстандықтарды шетелге емделуге жіберу және (немесе) отандық медициналық ұйымдарда емделу үшін шетелдік мамандарды тарту;

11. Дәрілік заттармен, медициналық бұйымдармен, мамандандырылған емдік өнімдермен, иммундық-биологиялық дәрілік препараттармен қамтамасыз ету. (Әлеуметтік маңызы бар, созылмалы аурулары бар динамикалық есепте тұрған адамдар үшін қарастырылған. Бүгінгі күні амбулаториялық деңгейде ТМККК шеңберінде дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың 347 атауы бойынша 49 нозология қамтамасыз етіледі. Тізбе ҚР Денсаулық сақтау министрінің № 75 бұйрығымен бекітілген).

Аталған барлық жағдайларда сақтандырылмаған азаматтар мемлекет кепілдік берген тегін медициналық көмек көлемі шеңберінде оларға көрсетілетін қажетті көмекке сене алады.

«Егер сізге шұғыл көмек қажет болса, ал сізге МӘМС-де сақтандырылу мәртебесінің жоқтығына сілтеме жасай отырып, оны көрсетуден бас тартылса, дәрігерге пациенттің өз құқықтары туралы мәлімдеу және олардың сақталуын талап ету қажет. Қорға осындай өтініштер жиі келіп тұрады, сондықтан азаматтарды өз құқықтарын білуге шақырамыз», – деп ӘМСҚ Басқарма Төрағасының орынбасары Ілияс Мұхамеджан түсіндірді.

Егер МӘМС үшін жарналар төлемесе, пациенттер тіпті емханаға жүгінбейтін де фактілер бар. Естеріңізге сала кетейік, жоғарыда аталған жағдайлар бойынша тегін көмектен Сізге бас тартпау керек.

Сонымен бірге, Қор медициналық қызметтердің кең тізімін пайдалану үшін МӘМС жүйесінің қатысушысы болуды ұсынады. Атап айтқанда, бұл тар бейінді мамандардың консультациялары, диагностикалық зерттеулер, жоспарлы операциялар, соның ішінде қымбат тұратын операциялар.

Қосымша сұрақтар туындаған жағдайда оларды емхананың анықтама қызметіне қоюға немесе жағдайды шешу үшін Пациенттерді қолдау қызметіне хабарласуға болады. Егер сол жерде түсіністікке қол жеткізу мүмкін болмаса, сіз үшін ыңғайлы байланыс арнасы бойынша Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына хабарласуыңыз керек: fms.kz ресми сайты, 1406 байланыс орталығы, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы және Telegram-дағы SaqtandyryBot.

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры»  КЕАҚ Алматы облысы бойынша филиалы

Статус «НЕ ЗАСТРАХОВАН»: какая медпомощь полагается?

Статус «НЕ ЗАСТРАХОВАН»: какая медпомощь полагается? 

 

Периодически в социальных сетях появляются публикации с ошибочным мнением о том, что без медицинского страхования нельзя получить медицинскую помощь, даже когда срочно необходимо. В Фонде социального медицинского страхования решили напомнить, как должны обслуживать и на что могут рассчитывать пациенты, которые не застрахованы в системе ОСМС.

 

Фонд социального медицинского страхования является единым закупщиком медицинской помощи и производит оплату за оказанные медицинские услуги населению в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и в системе обязательного медицинского страхования (ОСМС). 

Услуги в перечне ОСМС предоставляются гражданам, которые имеют статус «ЗАСТРАХОВАН». 

А на что могут рассчитывать незастрахованные пациенты? Им предоставляется те виды медпомощи, которые предусмотрены в ГОБМП.

 

Кому полагается ГОБМП?

 

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи оплачивается из бюджетных средств и предоставляется:

– гражданам Республики Казахстан,

– кандасам, 

– беженцам, 

– иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),

– лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство). 

Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.

 

Что входит в ГОБМП?

В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи входят:

  1. Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях (то есть в случае необходимости экстренной помощи, пациенту ее должны оказать независимо от того, застрахован он или нет);

 

  1. Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП, то есть это базовые услуги, которые в основном оказываются на уровне участковой службы вашей поликлиники), в том числе:

1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;

2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых);

4) иммунизация (вакцинация);

5) формирование и пропаганда здорового образа жизни;

6) мероприятия по охране репродуктивного здоровья;

7) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;

8) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.

 

  1. Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях (это услуги на уровне поликлиники, в том числе для состоящих на учете и при возникновении срочных ситуаций):

1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;

2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности;

3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;

4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.

 

  1. Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (сюда, кстати, входит и лечение пациентов от коронавируса на дому):

     1) лечение при социально значимых заболеваниях;

     2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;

     3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.

 

  1. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях (лечение в больнице для определенных категорий пациентов), оказываемая:

1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность;

2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;

4) в плановом порядке.

  1. Медицинская реабилитация:

1) при лечении основного заболевания;

2) для больных туберкулезом.

  1. Паллиативная медицинская помощь;
  2. Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи;
  3. Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях;
  4. Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях;
  5. Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами. (Предусмотрено для лиц, состоящих на динамическом учете с социально значимыми, хроническими заболеваниями. На сегодняшний день на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП обеспечивается 49 нозологий по 347 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий. Перечень утвержден приказом Министра здравоохранения РК № 75).

Во всех перечисленных случаях незастрахованные граждане могут рассчитывать на необходимую помощь, которая им будет оказана в рамках гарантированного государством бесплатного объема медпомощи. 

«Если вы нуждаетесь в неотложной помощи, а вам отказывают в ее оказании, ссылаясь на отсутствие статуса застрахованности в ОСМС, необходимо заявлять врачу о своих правах пациента и требовать их соблюдения. В Фонд часто приходят подобного рода обращения, поэтому призываем граждан изучать свои права», – пояснил заместитель Председателя Правления ФСМС Илияс Мухамеджан. 

Есть факты, когда пациенты даже не обращаются в поликлинику, считая, что не смогут получить медуслуги, если не платят взносы за ОСМС. Напоминаем, что в бесплатной помощи по указанным выше случаям отказывать не должны.

В то же время Фонд рекомендует становиться участниками системы ОСМС, чтобы иметь возможность пользоваться более широким перечнем медицинских услуг. В частности, это консультации узких специалистов, диагностические исследования, плановые операции, в том числе дорогостоящие.

При возникновении дополнительных вопросов можно задать их справочной службе поликлиники или обратиться в Службу поддержки пациентов для разрешения ситуации. Если достичь понимания на месте не удалось, следует обратиться в Фонд социального медицинского страхования по удобному для вас каналу связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.  

Филиал по Алматинской области  НАО «Фонд обязательного социального медицинского страхования»